1. Información general

Tipo de reporte:Paciente/no profesional de la saludFarmacéuticoMédicoOtro profesional de la salud

¿Podemos comunicarnos con usted en el futuro para obtener información de seguimiento?SiNo

2. Detalles del paciente

¿A quien se refiere el informe?AdultoNiño

*Complete la sección 4: Información de los padres

3. Historial / historial médico paciente

Enfermedades crónicas:

Otras enfermedades:

¿Es o ha sido usted fumador/a? SiNo

¿Usted bebe alcohol frecuentemente? SiNo

¿Usted utiliza drogas ilícitas?SiNo

4. Información de los padres

Madre (complete esta sección solo para el informe de un niño)

Padre (complete esta sección solo para el informe de un niño)

5. Información sobre el embarazo

¿La paciente está embarazada? SiNo

Fecha del último período menstrual

Resultado del embarazo (se permite la selección múltiple) Normal (Sin anomalía fetal)Aborto espontáneoEmbarazo EctópicoNacido con EA fetalesAborto provocadoMuerte fetalAborto electivoMalformación congénita

¿La paciente está en periodo de lactancia? SiNo

En caso afirmativo Indique

En caso de un resultado anormal del embarazo actual, complete la sección 7.

6. Información del historial de embarazo (para embarazos anteriores)

Resultados de embarazos pasados (Número de embarazos)

Normal

Aborto

Defecto de nacimiento / anomalía congénita

Muerte fetal

Otro

¿Hay antecedentes familiares de defectos de nacimiento / anomalías congénitas? SiNo

7. Detalles del eventos adverso / situación especial durante / después del embarazo

Eventos Adversos

Fecha de comienzo

Fecha de finalización

Resultado*: (utilice la leyenda a continuación)

Criterios de gravedad**:(utilice la leyenda a continuación)

Causalidad del reportero ***: (especifique cual de los fármacos utilizados por el paciente tiene relación con el evento adverso)(utilice la leyenda a continuación)

*Resultado: Recuperado, En Recuperación, No recuperado, Recuperado con secuela,Muerte, Desconocido.

** Criterios de gravedad: Muerte, Incapacidad o daño permanente, Evento médico importante, Amenaza de vida, Anomalía congénita / Defecto de nacimiento, Hospitalización

***Causalidad: Posiblemente relacionado, No relacionado, No evaluable, No informado.

8. Información sobre fármacos sospechosos

*Trimestre expuesto: Detenido antes de la concepción, Primer Trimestre, Segundo Trimestre, Tercer trimestre(puede ser más de un trimestre)

**Acción tomada: Dosis mantenida, Medicamento descontinuado, Dosis aumentada, Dosis reducida, No aplica, Desconocido.

10. Detalles de medicamentos conmitantes / utilizados en el pasado

11. Detalle del efecto adverso ocurrido

12. Casos vinculados (es decir, madre-hijo, gemelos)